ГЕМАТОЛОГІЯ

Спадкова гемофілія А

Сьогодні гемофілія А є найпоширенішою та найтяжчою формою спадкових коагулопатій, яка не лише належить до складних медичних проблем, а й значно впливає на соціальний аспект, оскільки призводить до ранньої втрати працездатності та інвалідизації більшості хворих, переважно ще у дитячому віці.

Причина

Х-зчеплене захворювання системи згортання крові, що призводить до зниження або порушення синтезу фактора VIII

Хто частіше хворіє

Перші прояви переважно у дитячому віці

Стать

Клінічно проявляється у чоловіків

Локалізація крововиливів

Крововиливи - переважно у суглоби, а також м’які тканини і м’язи

Тяжкість перебігу

Залежить від ступеня недостатності коагуляційної активності фактора згортання крові

Зміни коагулограми при спадковій гемофілії

Час кровотечіНорма
Протромбіновий часНорма
АЧТЧПодовжений
Фібриноген Норма
Кількість тромбоцитівНорма
FVIIIЗнижений

Крововиливи у великі суглоби – один із основних клінічних симптомів гемофілії.

Крововилив у суглоб негативно впливає на всі механізми обміну речовин, як у самому суглобі, так і в навколосуглобових структурах.

95-100% пацієнтів із тяжкою формою гемофілії без профілактичного лікування схильні до крововиливів у суглоби:

  • гомілковостопні,
  • колінні,
  • кульшові,
  • плечові,
  • ліктьові.

Крововиливи в суглоби асоційовані з наявністю відносного вкорочення верхніх і нижніх кінцівок та дефіциту об’єму рухів:

36%

на 36% - у ліктьових суглобах

38%

на 38% - у колінних суглобах

10%

на 10% - у гомілковостопних суглобах

Гемофілічна артропатія – специфічне ураження суглобів, яке виникає внаслідок крововиливів.

Патогенез ураження опорно-рухового апарату при гемофілії

Гемартроз

Гостре,
далі - хронічне
запалення

Гіпертрофія
синовіальної
оболонки

Порушення функції
суглоба, руйнування
хряща, розвиток
остеопорозу та
гіпотрофія м’язів

Реклама медикаментозного методу лікування та профілактики гемофілії препаратами на основі плазми крові. Не є рекламою медичних послуг

замісна гемостатична терапія концентратами факторів згортання крові

Лікування спадкової гемофілії

препарати із шунтуючим механізмом, препарати нефакторної терапії

  • Для пацієнтів з гемофілією A або B з тяжким фенотипом (в т.ч. пацієнти з помірною гемофілією, але тяжким фенотипом), ВФГ наполегливо рекомендує таким пацієнтам бути на профілактиці, достатній для запобігання кровотечам у будь-який час, але така профілактика повинна бути індивідуалізованою, з урахуванням фенотипу тяжкості кровотеч пацієнта, стану суглобів, індивідуальної фармакокінетики та самооцінки і побажань пацієнта.

    Індивідуалізація профілактики означає, що якщо у пацієнта продовжують відбуватися кровотечі, його режим профілактики повинен бути посилений (за дозою/частотою, або за обома параметрами), щоб попередити кровотечі.9

Профілактичне лікування

попереджує розвиток гемофільної артропатії

зменшує частоту геморагічних епізодів

знижує розвиток тяжких ускладнень

Профілактичне лікування при спадковій гемофілії поділяється на:

Первинне

при тяжкій формі гемофілії А і В;

у віці 1-2 роки (до появи клінічних симптомів). Триває щонайменше до закінчення росту кісток;

у хворих, які мають в анамнезі виключно гемартроз.

Вторинне

хворим із тяжкою формою гемофілії при появі ≥2 крововиливів у порожнину суглоба з метою уповільнення темпів розвитку артропатії.

Ускладнення: розвиток інгібіторної форми гемофілії.

Інгібітор

Поліклональне високоафінне IgG-антитіло, яке нейтралізує активність білка-фактора і стимулює додаткове вироблення антитіл.

При спадковій гемофілії утворюються алоантитіла 1 типу. Вони інактивують FVIII і при високих концентраціях можуть повністю пригнічувати активність FVIII.

Причини виникнення

Сімейний анамнез інгібіторної форми гемофілії

Вади гена фактора згортання крові

Етнічна приналежність

Раннє інтенсивне лікування високими дозами концентратів фактора згортання крові

Фактори, що впливають на розвиток інгібіторної форми гемофілії:

Генетична схильність (тип мутації, особливості HLA-генотипу)
Поліморфізм генів цитокінів та імунорегуляторних молекул
Фенотипові особливості пацієнта
Вік першої інфузії фактора
Імунологічні порушення (запалення, операції, травми)
Лікування (тип концентрату фактора FVIII або FIX)
Клінічні прояви інгібіторної форми гемофілії:
  • зниження ефективності замісної факторної терапії;
  • неконтрольовані кровотечі;
  • розвиток прогресуючої артропатії.

Профілактичне лікування пов’язане з меншим ризиком виникнення інгібіторної форми гемофілії порівняно із лікуванням «на вимогу».

За результатами клінічного дослідження

(Kreuz W., Gill J.C., Rothschild C. et al. (2005))

Із 183 учасників інгібітори до факторів згортання крові розвинулись:

  • у 10% пацієнтів із групи профілактичного лікування;
  • у 45% пацієнтів із групи лікування за вимогою.

10%

Група профілактичного лікування

45%

Група лікування за вимогою

Діагностика інгібіторної форми гемофілії

Замісна терапія стає менш ефективною

Неконтрольовані кровотечі

Відсутність відповіді на введення звичайної дози концентратів факторів

Алгоритм менеджменту пацієнтів із ІФГ

Наявність неконтрольованих кровотеч та відсутність відповіді на введення звичайної дози концентратів FVIII/FIX?

Чи є інгібітор до FVIII/FIX?

IIT/терапія препаратами із шунтуючим механізмом дії

Динамічне спостереження/корекція режиму і доз введення концентратів FVIII/ FIX, терапія супутньої патології

Чи є відповідь на терапію через 6-12 міс?

Продовжити IIT/терапію препаратами із шунтуючим механізмом дії

Зміна препаратів із шунтуючим механізмом дії/високі дози концентратів FVIII/FIX за фактом кровотечі

Чи досягнуто ерадикації інгібітора?

Профілактична терапія концентратами FVIII/FIX

Терапія препаратами із шунтуючим механізмом дії або нефакторна терапія

Частота розвитку інгібіторної форми гемофілії

20-35%

Тяжка гемофілія А

3-13%

Легка/середня тяжкість

Основна мета лікування спадкової гемофілії:

  • усунення епізодів кровотеч;
  • запобігання рецидивів.

У пацієнтів з інгібіторною формою гемофілії стандартна терапія неефективна. Вибір препарату для лікування залежить від:

  • титру інгібітора;
  • відповіді на терапію та характеру кровотечі.

Терапевтичні підходи залежно від титру інгібітора

Низький/низькорегулюючий титр інгібітора (≤5 БО/мл)

Препарат шунтуючої дії

Фактор коагуляції у високій дозі

Антифібринолітичний препарат (транексамова кислота)

Артроцентез у разі гемартрозу

P.R.I.C.E.*

Фізіотерапія, реабілітація

Високий/високореагуючий титр інгібітора (>5 БО/мл)

Максимально ранній початок терпії

Вибір шунтуючого препарату для купірування кровотечі

У разі ефективного лікування рекомендовано продовжити терапію, редукуючи дозу

У разі неефективності – зміна препарату

Антифібринолітичний препарат (транексамова кислота)

Артроцентез у разі гемартрозу
P.R.I.C.E.
Фізіотерапія, реабілітація

*P.R.I.C.E. (protection, rest, ice, compression, elevation)  — комплекс допоміжних заходів при гострому крововиливі в суглоб, який включає захист травмованого суглоба від статико-динамічного навантаження, функціональний спокій та стиснення (компресія) для суглоба протягом >24 год, аплікації льоду через вологий рушник на 10–15 хв через кожні 2 год та підвищене положення кінцівки.

Джерела

  1. Профілактика кровотеч у хворих на гемофілію. І.М. Скрипник, Г.С. Маслова, Ю.О. Гусаченко, Т.В. Лиманець; УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 2 (142) – III/IV 2021
  2. Набута гемофілія А: ключові принципи діагностики та менеджменту. І.Р. Гартовська, І.П. Єрмолицька; УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 1 (4 147) – I/II 2022
  3. Інгібітор: що слід знати і про що необхідно пам’ятати. В.І. Семеняка, Г.Б. Рехтман; УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 1 (141), Т. 2 1 – I/II 2021
  4. Алгоритм ведення пацієнта з інгібіторною формою гемофілії. К.В. Вільчевська; УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 1 (141), Т. 1 – I/II 2021
  5. Спадкова та набута гемофілія А: сучасні підходи до лікування з клінічними прикладами. І.П. Цимбалюк-Волошин, О.Ю. Кучкова; УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 5 (145) – IX/X 2021
  6. Спадкові порушення в системі гемостазу: фокус на сучасні можливості діагностики. О.В. Стасишин; УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 6 (140), Т. 1 – XI/XII 2020
  7. Сучасний погляд на функцію системи гемостазу. О.В. Стасишин; УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 6 (140), Т. 1 – XI/XII 2020
  8. Сучасні підходи до лікування пацієнтів з гемофілією: фокус на інгібіторну форму. Анна Хиць; УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 5 (139) – IX/X 2020
  9. International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. Haematologica (2020), Vol. 105(7):1791-1801

Інформація на сайті призначена лише для того, щоб надати інформацію на теми охорони здоров'я. Ця інформація не може вважатися повною і не повинна використовуватися замість консультації з лікарем або іншим медичним працівником. Якщо у вас є питання, зверніться до свого лікаря або медичного працівника. Ви ніколи не повинні нехтувати медичною порадою або відкладати її отримання через те, що ви прочитали тут