ГЕМАТОЛОГІЯ

Набута гемофілія А:
клінічні приклади

Клінічний випадок набутої інгібіторної гемофілії А

Клінічний випадок набутої гемофілії А у практиці акушера-гінеколога

Клінічний випадок набутої інгібіторної гемофілії А

Термінологія

Набута інгібіторна гемофілія А - рідкісне аутоімунне захворювання, при якому імунна система виробляє антитіла, що блокують активність фактора VIII, викликаючи порушення згортання крові та підвищений ризик кровотеч.

  • Виникнення спонтанних гематом – один із проявів набутої гемофілії А.
  • Інгібітор – поліклональне високоафінне IgG-антитіло, яке нейтралізує активність білка-фактора і стимулює додаткове вироблення антитіл.
Госпіталізація

Жінка, 35 років (вагітність перша, самостійні пологи 25.09.2017 р.).

Звернулася у листопаді 2017 р. до відділення екстреної медичної допомоги зі скаргами на виникнення спонтанних гематом на тілі після перенесеної респіраторної інфекції.

На момент госпіталізації: стан – середньої тяжкості. (Шкіра та слизові – блідо-рожеві, на верхніх і нижніх кінцівках – численні крововиливи за гематомним типом, зливного характеру, гемодинаміка – стабільна).

Перебіг вагітності без особливостей.

  • Анамнез до вагітності
    Без особливостей.
  • Перебіг пологів
    Без особливостей.
  • Ускладнення післяпологового періоду
    У ранній післяпологовий період – маткова кровотеча (лікування: свіжозаморожена плазма, транексамова кислота, амінокапронова кислота, фактор VIIa).

Результати лабораторних обстежень

Загальний аналіз крові

Рівень гемоглобіну – 69 г/л
Кількість еритроцитів – 2,39·1012/л
Кількість лейкоцитів – 8,5х109/л
Кількість тромбоцитів – 468х109/л

Коагулограма

фібриноген плазми – 5,1 г/л
(норма – 2,0-4,0 г/л),

АЧТЧ – 122 с (норма – 26,6-36,0 с).

У межах норми були показники:
протромбін за Квіком
МНВ – 1,09
Біохімічний аналіз крові
КТ органів грудної і черевної порожнини, малого таза
Без патологій.
Попередній діагноз

«Набута коагулопатія неуточненого ґенезу»

Взято аналіз на визначення рівня факторів коагуляції крові.

Проведене лікування:

  • свіжозаморожена плазма;
  • кріопреципітат;
  • препарати заліза.

Результати лабораторних обстежень

Коагулограма

МНВ – 1,01,
протромбін за Квіком – 98,5%,
фібриноген плазми – 4,7 г/л,
АЧТЧ – 52,3 с.

Призначене лікування

Кортикостероїдами (1 мг/кг/добу) – без ефекту.

Прийом азатіоприну 1,5 мг/кг/добу – без ефекту.

Рівень фактору коагуляції крові VIII – 0,2%.

Коагулограма:

фібриноген плазми – 2,42 г/л,

АЧТЧ – 109,8 с.

Попередній діагноз:
«Набута гемофілія»

Попередній діагноз був встановлений, враховуючи:

Дані анамнезу

Жіночу стать

Особливості перебігу захворювання

Дані лабораторних методів обстеження (зокрема, зміни в коагулограми виключно у вигляді подовженого АЧТЧ та практично відсутній в крові FVIII)

На момент виписки

Стан – задовільний. Подальше обстеження за місцем проживання

Результати лабораторних обстежень

Клінічний аналіз крові

Рівень гемоглобіну – 114 г/л,

Кількість лейкоцитів – 8,13х109/л,

Кількість тромбоцитів – 394х109/л

Коагулограма

АЧТЧ – 84,1

фактор VIII – 0%

(норма – 50-100%),

інгібітор VIII – 376,32 БО/мл,

фактор IX – 44% (норма – 50-100%),

інгібітор ІХ – 0,45 БО/мл,

фактор ХІ – 35% (норма – 50-100%),

фактор ХІІ – 40% (норма – 50-100%).

Маркери аутоімунних захворювань

Негативні

Встановлено діагноз
«Набута інгібіторна гемофілія А, тяжка форма.
Залізодефіцитна анемія середнього ступеня тяжкості».

Рекомендовано:

При виникненні кровотеч, що загрожують життю, – введення препаратів шунтуючого типу дії (фактор VIIa або антиінгібіторний коагуляційний комплекс);

Введення ритуксимабу 375 мг/м2 внутрішньовенно 1 раз на тиждень (4 введення);

Контроль рівня фактору VIII та інгібітора – 1 раз на місяць.

  • Проведене лікування:
    4 введення ритуксимабу у дозі 375 мг/м² внутрішньовенно.

Результати лабораторних обстежень

Коагулограма

фібриноген плазми – 4,24 г/л,
АЧТЧ — 89,8 с,

протромбін за Квіком – 113%,
фактор VIII – 0%, інгібітор VIII – 243,2 БО/мл

Госпіталізація у березні 2018

Жінка поступила до відділення невідкладної медичної допомоги з приводу сечокам'яної хвороби, ниркової коліки, макрогематурії на тлі набутої інгібіторної гемофілії А

Результати лабораторних обстежень

Загальний аналіз крові

Рівень гемоглобіну – 115 г/л,

Кількість лейкоцитів – 8,5х109/л,

Кількість тромбоцитів – 333х109/л

Коагулограма

Фібриноген плазми – 4,9 г/л,

АЧТЧ – 115,1 с,

МНВ – 1,11,

протромбін за Квіком – 86,3%

Проведене лікування:

свіжозаморожена плазма;

терапія: спазмолітична, гемостатична, антибактеріальна, симптоматична;

імуноглобулін внутрішньовенно у дозі 0,4 мг/кг маси тіла 5 днів.

Результати лабораторних обстежень

Загальний аналіз крові

Рівень гемоглобіну – 81 г/л,

Кількість лейкоцитів – 6,9х109/л,

Кількість тромбоцитів – 462х109/л

Коагулограма

МНВ – 1,01,
протромбін за Квіком – 98,5%,
фібриноген плазми – 4,7 г/л,
АЧТЧ – 52,3 с.

Стан хворої залишався стабільним протягом 2018 року, ознак кровотеч не виникало.

Результати лабораторних обстежень (січень 2019)

Загальний аналіз крові

Рівень гемоглобіну – 136 г/л,

кількість лейкоцитів – 5,19х109/л,

кількість тромбоцитів – 196х109/л

Коагулограма

фібриноген плазми – 3,5 г/л,

АЧТЧ – 32,07 с,

протромбін за Квіком – 100%,

МНВ – 1,03

Рівень фактора VIII — 64,8%.

Визначення рівня інгібітора не проводили

Висновки

Даний клінічний випадок демонструє певні проблеми та невирішені питання у діагностиці, лікуванні та спостереженні пацієнтів із набутою формою гемофілії яка належить до вкрай рідкісної патології, в основі якої лежить продукція аутоантитіл, що інактивують власні фактори згортання крові.

Аутоімунний процес до FVIII при набутій гемофілії А має транзиторний характер та може тривати від декількох місяців та декількох років протягом яких пацієнтки мають високий ризик повторних кровотеч й потребують доступу до невідкладного лікування шунтуючими препаратами.

Цей матеріал включає реальний досвід пацієнтів, які страждали від [захворювання / показання, наприклад, множинної мієломи] та містить інформацію про клінічний досвід медичних працівників. Індивідуальний досвід може відрізнятися.

Клінічний випадок надала:

Кучкова Ольга Юріївна — лікар-гематолог гематологічного відділення, Обласний центр Онкології (Харків)

Література:

  1. Стасишин О.В. (2020) Спадкові порушення в системі гемостазу: фокус на сучасні можливості діагностики. Укр. мед. часопис, 6 (1) (140). www.umj.com.ua/article/195042.
  2. Цимбалюк-Волошин І. П., Кучкова О.Ю. Спадкова та набута гемофілія А: сучасні підходи до лікування з клінічними прикладами. Укр. мед. часопис, 5 (145), IX/X 2021.

Клінічний випадок набутої гемофілії А у практиці акушера-гінеколога

Термінологія

Набута гемофілія А - рідкісне аутоімунне захворювання, при якому організм виробляє антитіла, що нейтралізують фактори згортання крові, фактор VIII, що призводить до порушень згортання крові та підвищеного ризику кровотеч.

  • Післяпологовий період підвищує ймовірність розвитку набутої гемофілії.
  • Післяпологова кровотеча є найпоширенішим клінічним проявом набутої гемофілії.
Госпіталізація

Жінка, 23 років госпіталізована з приводу пологів (пологи перші, своєчасні).

  • Анамнез до вагітності
    Коагулопатії в анамнезі відсутні.
  • Перебіг пологів
    Без особливостей.
  • Ускладнення післяпологового періоду
    Через 3 дні після пологів – маткова кровотеча. Проведено операцію з вишкрібання матки. Кровотечу зупинено.

Результати лабораторних обстежень

Загальний аналіз крові

Рівень гемоглобіну – 81 г/л;
Кількість тромбоцитів – 298,0×109/л;
ШОЕ – 47 мм/год.

Згортання крові

Початок – 7 хв. 20 с, кінець – за 10 хв.
кров не згорнулася.

Коагулограма

АЧТЧ – 85 с.

Інші показники – у нормі.

На момент виписки

Стан задовільний, без ознак геморагічного синдрому.

Результати лабораторних обстежень

Через тиждень – повторна маткова кровотеча.

Попередній діагноз

«Набута коагулопатія неуточненого ґенезу»

Коагулограма

АЧТЧ – 62 с;
протромбін – 84%;
фібриноген — 1998 мг/л.

Проведене лікування:

  • Гемостатична терапія,
  • окситоцин (кровотечу зупинено).

На момент виписки

Стан – задовільний.

Через 3 тижні після виписки – повторна кровотеча, госпіталізація до гінекологічного відділення обласної лікарні.

Результати лабораторних обстежень в динаміці

Загальний аналіз крові

Рівень гемоглобіну – 83-63 г/л;

Кількість еритроцитів – 2,22·1012/л

Кількість тромбоцитів – 234,0-163,0- 107,0×109/л;

Кількість лейкоцитів – 5,4–4,3·109/л

ШОЕ – 40-60 мм/год

Коагулограма

АЧТЧ – 62,1-85 с;

протромбін – 81-80%;

фібриноген — не утворився;

MHB – 1,95.

Встановлено діагноз

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Проведене лікування:
  • Відповідна терапія.
  • Операція з приводу екстирпації матки та перев'язування внутрішніх клубових артерій (кровотеча зменшилася, але не припинилася).

На 6-й день госпіталізації консультована гематологом. Запідозрена набута коагулопатія.
До лікування додано: рекомбінантний активований FVII (rFVIIa). Зупинка кровотечі.

Верифікація діагнозу набутої коагулопатії:

Результати лабораторних обстежень:
  • активність FVIII < 0,4%;
  • інгібітори до FVIII – 38,9 БО/мл.
  • Встановлено діагноз «Набута гемофілія А».
  • Проведене лікування:
    • метилпреднізолон у дозі 40 мг/добу;
    • концентрат активованого протромбінового комплексу 3000 МО 2 рази на добу.
  • Відзначалася позитивна клінічна й лабораторна динаміка.

Консультація у ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України» (м. Львів).

Проведене лікування:

  • метилпреднізолон 1-1,5 мг/кг/добу тривало;
  • препарати шунтуючої дії rFVIIa;
  • концентрат активованого протромбінового комплексу (aPCC) 3000 МО 1 раз на добу.

Протягом останніх 2 міс. проявів коагулопатії не спостерігалося.

Проведене лікування:
  • метилпреднізолон 40 мг/добу;
  • профілактична доза аРСС 3000 МО через день.
  • Результати лабораторних обстежень (через 1,5 міс. після початку лікування):
    • рівень інгібітора до FVIII – 27,0 БО/мл;
    • активність FVIII – 0,5%.

Динаміка рівню інгібітора до FVIII

лютий 2022 – 2,0 БО/мл
січень 2023 – 3,9 БО/мл.
серпень 2023 – 0 БО/мл

Проведене лікування:

  • Введення аРСС – лише у випадку спонтанних кровотеч.
  • Продовження гормональної терапії за призначеною схемою до зникнення інгібітору до FVIII.

Висновки

Набута гемофілія А – складне захворювання з точки зору діагностики і лікування. На початкових етапах ведення пацієнтки не були достатньо вірно оцінені результати коагулограми, а саме такого показника, як АЧТЧ: його подовження може свідчити про недостатню функцію деяких факторів згортання крові та потребує додаткового обстеження системи гемостазу. У разі підозри на порушення в системі плазмового гемостазу пацієнти потребують консультації лікаря-гематолога.

Цей матеріал включає реальний досвід пацієнтів, які страждали від [захворювання / показання, наприклад, множинної мієломи] та містить інформацію про клінічний досвід медичних працівників. Індивідуальний досвід може відрізнятися.

Клінічний випадок надала:

Гартовська Ірина Радомирівна — кандидат медичних наук, завідувач Центру гематології, КНКП КОР «Київський обласний онкологічний диспансер», голова Асоціації гематологів України (Київ).

КНКП КОР «Київський обласний онкологічний диспансер», голова Асоціації гематологів України (Київ).

Єрмолицька Ірина Павлівна — завідувач гематологічного відділення КНКП КОР «Кіровоградська обласна лікарня» (Кропивницький).

Література:
Здоров'я України. Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія», № 1 (52), 2023 р